08. Cuando hay problemas... Disfunciones sexuales en el hombre

La sexualidad humana trasciende el hecho fisiológico ya que está muy influida por otros factores como los sociales, afectivos y emocionales.
Existe un alto índice de disfunción sexual femenina en comparación con los hombres. La mujer actualmente desempeña varios roles a la vez ya que a menudo trabaja dentro y fuera de casa y esto favorece los estados de estrés, fatiga y depresión. La depresión , además suele reducir la apetencia sexual tanto en hombres como en mujeres y estas sufren depresiones dos veces más que los hombres. Es muy habitual que lleguen a considerar la actividad sexual como una tarea más a cumplir. Por eso no es de extrañar que en un estudio norteamericano un 35% de las mujeres muestren desinterés por el sexo.
El funcionamiento sexual de la mujer está muy influido por su entorno social y su estado físico. Como dato característico en la mujer, y a diferencia del hombre, sus necesidades sexuales, así como su satisfacción en general dependen de modo bastante predictible de la calidad de la relación con su compañero o de cómo ella la percibe. Las mujeres pueden declarar que poseen una buena vida sexual , si consideran que su relación es estrecha y estable, aún cuando el sexo no sea objetivamente ni muy frecuente ni muy gratificante.
La multiplicidad de roles que una mujer de hoy tiene que desempeñar , gracias en parte a los logros debidos a la lucha por la igualdad, los cuales, irónicamente han acarreado la dudosa victoria de la doble jornada, en lugar de procurarle a la mujer mejores condiciones laborales y domésticas, no facilita el respeto al tiempo libre en el que ella podría sentirse como un ser más sensual y en menor medida madre y trabajadora.

LAS DISFUNCIONES SEXUALES
La mayoría de los investigadores coinciden en identificar tres fases de la respuesta sexual que pueden presentar problemas:

1.Deseo.
2.Excitación.
3.Orgasmo.

Las disfunciones corresponderían al mal funcionamiento de una de esas fases. Los esquemas diagnósticos actuales se basan en esta diferenciación.
Existen seis diagnósticos que corresponden a las disfunciones sexuales femeninas.
Categorías de disfunciones sexuales.

Tipo de trastorno Mujer Hombre

Deseo	Deseo sexual hipoactivo	Deseo sexual hipoactivo
	Aversión sexual	Aversión sexual
Excitación	Trastorno de la excitación sexual	Trastorno de la erección
Orgasmo	Trastorno orgásmico	Trastorno orgásmico
		Eyaculación precoz
Dolor	Dispareunia	Dispareunia
	Vaginismo

1.El deseo La noción de deseo representa una traducción reciente de lo que para Freud era la libido. Para Freud esta era una motivación endógena que requería una liberación. Si ésta no tenía fuerza, se sospechaba que existía una enfermedad. Actualmente, a raíz de diversos estudios se cree más bien que el deseo es la resultante de una compleja interacción de fuerzas biológicas (neuroendocrinas), psicológicas ( lo afectivo, las creencias) , sociales( la relación de pareja ) y culturales ( la educación religiosa). Actualmente, términos peyorativos como “frigidez” o “impotencia” se han sustituido por Deseo sexual hipoactivo.
Para diagnosticar la falta de deseo se requiere el juicio de un clínico ya que el criterio de frecuencia de la conducta sexual puede inducir a error. Una persona puede ser sexualmente activa , por ejemplo, realizar el coito dos veces a la semana a petición de la pareja y aún así no sentir apetencia ni tener interés por el sexo. La conducta sexual puede ser el resultado de presión, obligación o incluso coacción. Tampoco el uso de fantasías sexuales es un marcador muy fiable para diagnosticar el deseo sexual hipoactivo. Es sabido que el hombre, más que la mujer, tiende a mostrar mayor frecuencia de fantasías e imágenes sexuales. También suelen desear mayor variación sexual y están más dispuestos a desarrollar prácticas orales y genitales y a probar distintas posturas. Quizá el modo más fiable de determinar el grado de trastorno del deseo sexual sería observar la actitud de una persona ante el sexo. Algunos investigadores incluso han identificado tres actitudes afectivas distintas:
-neutralidad: es la actitud indiferente en que la persona declara que podría vivir perfectamente sin sexo. Se muestra absolutamente neutra al respecto y no le tiene ni aversión ni afición. Tampoco acudiría a ver un profesional para consultar por esa razón.
- culpabilidad: la persona se siente mal y deprimida. Como resultado de la habitual discrepancia con la pareja en la necesidad de tener relaciones sexuales acude al profesional a instancias de ella. A veces el malestar es debido a que siente que sus necesidades no son “normales.” Este es el caso ilustrado en la película Annie Hall de Woody Allen en la que la pareja está hablando con sus respectivos psicólogos. Aunque coinciden en la frecuencia absoluta de sus relaciones, ella comenta:” Siempre estamos teniendo sexo” y él: “Casi nunca hacemos sexo”.
- aversión: la actitud es temerosa y despierta necesidad de evitar la actividad sexual. Si la evitación de la práctica sexual es muy extrema, el diagnóstico es Trastorno por aversión al sexo. Este trastorno es el final de un continuo en el que el deseo sexual hipoactivo estaría caracterizado por depresión y falta de iniciativa y la aversión al sexo presentaría más características fóbicas y ansiosas.
2.La excitación
La excitación sexual consiste en los cambios fisiológicos, cognitivos y afectivos que conducen a la actividad sexual. En el ámbito fisiológico, en la mujer, ésta se evidencia por la vaso congestión de la zona pélvica, lubricación vaginal, hinchazón de los genitales externos, estrechamiento del tercio exterior del canal vaginal, alargamiento y ensanchamiento de los dos tercios interiores de la vagina y tumescencia de los senos. Los componentes cognitivos y afectivos de la excitación sexual son más sutiles y se plasman en una focalización de la atención en el estímulo erótico, fantasías y señales sexuales. La actitud asociada es la sensación subjetiva de excitación sexual y , en algunas personas un estado de ansiedad y urgencia.
La diferencia entre el trastorno del deseo y el trastorno de la excitación sexual puede ser un poco difícil de determinar, pero habitualmente se podría decir que en este último la persona se aproxima a la actividad sexual con ganas, pero no es capaz de mantener su estado de excitación hasta el punto que desearía ( lubricación adecuada) . En contraste con el trastorno del deseo, en el trastorno de la excitación sexual la activación fisiológica se inicia pero se interrumpe prematuramente o es incompleta.
A diferencia del hombre, la mujer muestra una actitud más resignada ante la falta de excitación. Los hombres desarrollan sentimientos mucho más negativos y dramáticos ante la falta de erección. Esto se debe, probablemente a que la mujer tradicionalmente ha sido poco reivindicativa de su placer sexual por motivos culturales y por eso tiende a mostrarse más adaptada a su problema. Quizá ésta sea la razón por la que no se ha dedicado demasiada atención a este trastorno femenino.
Trastorno de la erección. En el hombre, el trastorno de la excitación se experimenta con una incapacidad parcial o total de lograr o de mantener una erección suficiente para la introducción del pene en la vagina. También se puede percibir una dificultad para sentir el placer y la excitación. Esta situación puede ser de siempre o situacional o circunstancial. La mayoría de los hombres con este problema exhiben una erección parcial, en la que el pene está demasiado fláccido como para penetrar. Sin embargo, estos mismos hombres , muchas veces sí logran una erección completa durante la fase REM del sueño, es decir, cuando sueñan, o con la masturbación.
Hay que tener presente que la disfunción eréctil puede ocurrirle al 50% de los hombres en algún momento a lo largo de su vida.
Las causas de la disfunción eréctil pueden ser de tipo orgánico o psicológico. Pero la realidad de los hechos es que este trastorno implica una interacción de influencias biológicas, psicológicas y sociales en la mayoría de los casos. Causas orgánicas:
- Hormonales.
- Vasculares.
- Neurológicas.
- Abuso de alcohol.
- Efectos secundarios de fármacos.
Causas psicológicas.
- Ansiedad.
- Depresión.
- Estrés.
- Ansiedad por “quedar bien“.
- Rabia.
- Factores de relación.
3. El orgasmo
Esta dificultad es la más frecuente entre las mujeres. Consiste en la demora o no consecución del orgasmo a pesar de disfrutar de un nivel de excitación normal. Es importante resaltar que muchas mujeres no experimentan orgasmo en todas las relaciones coitales. El hecho de no tener orgasmo mediante la penetración exclusivamente no indica que exista una disfunción orgásmica. Esta es una idea que hay que enfatizar porque puede ser el origen de expectativas no realistas en muchas mujeres, lo cual puede provocar frustración y malestar. Es frecuente que la mujer no sienta que la introducción del pene en la vagina le produzca la excitación suficiente para obtener el orgasmo. En una gran proporción de mujeres hace falta una estimulación adicional.
Otra idea que puede inducir decepción por expectativas no realistas es la posibilidad de orgasmos múltiples. Algunos estudios informan que solo el 14% de las mujeres estudiadas pueden tener orgasmos múltiples y aún así en algunas ocasiones.
La dificultad orgásmica puede ser de siempre o primaria, o situacional o secundaria. También puede ser que la mujer obtenga orgasmos mediante masturbación y no con el coito. Existe evidencia de que el consumo de alcohol y otras drogas interfiere el funcionamiento orgásmico. Se sabe que las altas concentraciones de alcohol en plasma producen demora en el orgasmo y disminución de la intensidad.
Un estudio comparativo entre mujeres anorgásmicas primarias y secundarias halló que las secundarias estaban mucho más insatisfechas con su relación de pareja que las del otro grupo.
En el hombre.
- El orgasmo inhibido. La anorgasmia en el hombre se refiere a la incapacidad de lograr el orgasmo a pesar de tener un adecuado nivel de excitación. Le es imposible eyacular con su pareja, aunque sí tiene erección. Sin embargo sí le es posible eyacular por medio de la masturbación o durante el sueño. La frecuencia de esta disfunción es bastante baja.
- La eyaculación precoz. Los hombres describen el problema diciendo que terminaron “demasiado rápido“. En algunas ocasiones, incluso antes de penetrar a su pareja. En otros casos, el hombre eyacula poco después de la penetración. La definición más precisa del problema sería: “ el hombre no es capaz de controlar su eyaculación estando dentro de la vagina durante el tiempo suficiente para satisfacer a su pareja ”.
4. El dolor o dispareunia.
Las disfunciones relacionadas con el dolor se refieren al malestar que puede tener lugar antes, durante o después del coito, aunque lo más habitual es que ocurra durante el coito. Igual que las otras disfunciones puede ser, por una parte, adquirida o situacional. La dispareunia no solo provoca incomodidad y malestar inmediato sino que favorece que la mujer desarrolle otras disfunciones como el vaginismo, que más adelante comentaremos ,y, por descontado, trastornos secundarios del deseo , excitación y orgasmo.
Cuando se presenta dolor relacionado con la actividad sexual se requiere, más que en ninguna otra disfunción, descartar patología orgánica ya que existen innumerables factores físicos que pueden provocar dolor en la penetración. Por otra parte puede suceder en no pocas ocasiones que una mujer esté utilizando la molestia física para evitar relaciones coitales no deseadas en el matrimonio. Por tanto cabe la posibilidad de que en muchas ocasiones las causas puedan ser mixtas.
Si bien se sabe que el 27% de mujeres dice haber tenido dispareunia en algún momento de su vida, también es cierto que sólo el 3% llega con este problema a la consulta de los sexólogos. Suele plantearse con preferencia a los médicos de cabecera y se sabe que el coito doloroso es la consulta sexual más frecuente que reciben lo ginecólogos y obstetras.
Una vez descartadas todas las posibles causas médicas del dolor, entre las psicológicas se encuentran la ansiedad, miedo y depresión así como las creencias religiosas represivas, la baja autoestima y una mala percepción de la imagen corporal . En cuanto a los aspectos asociados a la relación de pareja, se han observado: hostilidad hacia el compañero, bajo nivel de comunicación y falta de confianza. Además, esta patología se da en parejas en las que el hombre es poco decidido, sensible y acomodaticio.
Por último, cabe comentar que siempre que se presente un dolor genital cuyas causas médicas estén descartadas, habría que indagar sobre posibles abusos o traumas sexuales en la historia de la paciente.
- El vaginismo. El vaginismo se define como un espasmo involuntario de los músculos pélvicos localizados en el tercio externo de la vagina. Estos espasmos son recurrentes e impiden la penetración. Suelen iniciarse anticipándose a la penetración de modo que cuando se intenta introducir el pene, la sensación es de que hay una “pared”. Este espasmo se puede dar igualmente en la autoexploración e incluso puede impedir la introducción de tampones y la exploración ginecológica. La mujer se siente frustrada por no tener ningún tipo de control sobre la situación. Su malestar puede incrementarse si su capacidad de excitación sexual es correcta, como es habitual. En un estudio sobre 30 mujeres con vaginismo, el 56% eran orgásmicas con estimulación manual, 41% lo eran en sueños, y 28% con masturbación. Es conveniente comentar esta información con las pacientes ya que este tipo de disfunción suele favorecer sentimientos de autocrítica al poner en cuestión su función de mujer y madre potencial. La frecuencia de este trastorno es alta. Se estima que afecta a entre un 5% y un 42% de las pacientes que acuden a la consulta del sexólogo. A este porcentaje habría que añadir un número no desdeñable de mujeres con vaginismo que se dirigen a clínicas de fertilidad por la imposibilidad de consumar el matrimonio y concebir. Por tanto puede decirse que el trastorno es relativamente frecuente. No se ven prácticamente casos de vaginismo de toda la vida en Estados Unidos y Europa occidental, pero se dan mucho más en Irlanda, Europa del Este y América latina.
Las causas físicas del vaginismo deben ser estudiadas con atención ya que pueden contribuir al problema aunque ya estén resueltas. En un estudio con 76 mujeres con vaginismo, se halló evidencia de causas médicas asociadas en 24 pacientes. Estos factores, aunque no son la causa directa del vaginismo sí lo son de modo indirecto mediante un proceso psicológico de aprendizaje llamado condicionamiento clásico. Este mecanismo explica cómo una mujer después de experimentar dolor en los intentos iniciales de practicar el coito desarrolla una reacción auto protectora natural de contracción de los músculos. Con el tiempo, las señales asociadas a la penetración, como por ejemplo, el compañero cuando se desnuda o el pensamiento de tener relaciones sexuales producen también, por sí mismas, la misma reacción de espasmo. Este aprendizaje es similar al que ocurre en una situación fóbica. La reacción de temor se refuerza y recrudece si se evita sistemáticamente la aproximación, como suele suceder.
Ahora bien, no es siempre este el origen del vaginismo. Se han detectado otras causas psicosociales tales como una fuerte influencia religiosa, presencia de un compañero disfuncional, trauma sexual en el pasado y conflictos sobre la orientación sexual. También se ha observado en algunos casos la imposibilidad de asumir el rol de adulta, miedo al embarazo, contagio de una enfermedad de transmisión sexual o al daño físico en el coito. Algunos estudios informan que un alto porcentaje de mujeres con vaginismo dice haber tenido padres autoritarios, violentos y tiránicos.