Isabel Larraburu

¿Pastillas o psicólogo? PDF Imprimir E-mail

La Vanguardia.

Isabel Larraburu. Psicóloga.

La necesidad de abaratar los costes de la asistencia sanitaria pública en los diversos paises europeos puso en evidencia hace una década la excesiva prescripción de tranquilizantes por parte de los médicos de asistencia primaria. En el Reino Unido las campañas en pro de una racionalización del uso de estos fármacos provocaron una serie de estudios sobre el uso y abuso de este tipo de medicación.

En 1989 se recetaron 21 millones de hipnóticos, sedantes y ansiolíticos, de los cuales, la mayoría eran benzodiacepinas. Un 23% de la población adulta había sido medicada con benzodiacepinas en algún momento de su vida y , se calculaban 3 millones de consumidores crónicos. En Catalunya, según fuentes de la Divisió d'atenció farmacèutica del Servei Català de la Salut, entre Enero y Junio de 1996, se consumieron 2.167.926 envases de hipnóticos y 464.569 envases de hipnóticos benzodiacepínicos.

La relación beneficio/riesgo.

Las benzodiacepinas - los psicofármacos más recetados- gozaron de su momento de esplendor gracias a sus múltiples indicaciones y a las ventajas innegables que poseían ante la abrumadora demanda de pacientes aquejados de trastornos de ansiedad en los centros de asistencia primaria solicitando un tratamiento eficaz, rápido y barato.
Si a estos pacientes psiquiátricos añadimos los que sufren trastornos adaptativos, afectados por alguna crisis de origen psicosocial como son las motivadas por el paro, la economía , la viudedad y el divorcio, y a los que se resienten de trastornos somáticos de causa psicológica y alteraciones del sueño, los posibles consumidores de benzodiacepinas se pueden contar por millones en nuestro país.
Pero después de 30 años de prescripción abundante su uso se ha reducido bruscamente en paises como Alemania, Inglaterra y Francia en los últimos 10 años. Igualmente, en Hong Kong , el uso de benzodiacepinas está regulado desde el año 1992 por la ley de Fármacos Peligrosos que se creó para reducir el abuso de esta medicación. No es así en Catalunya ya que, según fuentes del IMS, el consumo de estos psicofármacos ha ido subiendo regularmente desde el año 1990.
La razón de ese frenazo fue la demostración de efectos adversos debido a su extendida prescripción así como a su uso prolongado. Se puso en evidencia la necesidad de una atención más escrupulosa a la relación beneficio/riesgo de estas sustancias. Actualmente la tendencia se decanta hacia indicaciones puntuales para un período limitado así como a tratamientos más comprehensivos, combinados con técnicas psicoterapéuticas.
El riesgo del consumo a largo plazo.
Entre los inconvenientes del consumo de benzodiacepinas a largo plazo, cabría destacar el riesgo potencial de dependencia psicológica, el efecto "rebote" a corto plazo después de su interrupción brusca, desarrollo de tolerancia - necesidad de incrementar las dosis para lograr el mismo efecto - y el deterioro transitorio de la memoria . Los efectos negativos de la interrupción suelen ser más acusados si se han utilizado dosis altas de benzodiacepinas de acción corta, cuya prescripción parece haberse incrementado entre los médicos de asistencia primaria. Se estima que en Inglaterra medio millón de personas podría necesitar intervención psicológica para lograr prescindir del uso de tranquilizantes.
El trastorno mental no severo en la atención primaria.
Con motivo de la celebración del Dia Mundial de la Salud Mental el pasado día 10 de Octubre se han dado a conocer datos epidemiológicos sobre la prevalencia de trastornos mentales no severos en los servicios de atención primaria. Se estima que una cuarta parte de los pacientes que acuden están afectados por algún tipo de alteración psiquiátrica menor. Y este es un dato común a diversos paises. En Canadá, un trabajo llevado a cabo en centros de salud informa de un alto porcentaje de pacientes no previamente diagnosticados de enfermedad psiquiátrica con trastornos de ansiedad (12,8%), depresión (10,3%), y estados mixtos de ambas alteraciones (19,2%).
En los Estados Unidos otro estudio más detallado de esta misma población ha detectado la prevalencia de dependencia de alcohol (3,2%), trastorno de ansiedad generalizada (2,8%), trastorno depresivo mayor (14,1%) trastorno obsesivo-compulsivo (2,2%) trastorno de angustia ( 6,2%). También en Irlanda otra encuesta indica que los médicos de atención primaria atienden a un 23% de pacientes con estados mixtos ansiedad/depresión y medican con psicofármacos a un 61% de los pacientes antes de remitirlos a centros de asistencia psiquiátrica.
En nuestro país , un estudio de prevalencia de psicopatología en atención primaria desarrollado en el Centro de Salud Maluquer Salvador en Girona por Chocrón, Vilalta, Legazpi , Auquer y Franch (1995) informa que de una muestra de 400 pacientes entre 15 y 60 años que consultaron por cualquier razón, se halló un índice de psicopatología de un 38% ( depresión 10,3% , ansiedad 13,8% y trastornos adaptativos 9,5%). Concluyen que uno de cada tres pacientes que acuden a un centro de salud padece algún tipo de trastorno psiquiátrico.
La patología psiquiátrica más frecuente.
Parece indudable que los trastornos de ansiedad en la población general superan en frecuencia los de dependencia alcohólica y de sustancias, y que puede decirse que es el problema número uno de la salud mental en los paises occidentales. En la ciudad de Barcelona y a partir de una estimación basada en 1086 urgencias psiquiátricas registradas entre el 5 de Febrero y el 3 de Marzo de este año, se observó que los trastornos de ansiedad suponen el 24,6% de las consultas realizadas y representan el motivo principal de consultas, según informa la Conselleria de Sanitat. En Estados Unidos se estima que 10 millones de personas padecen ansiedad.
La sintomatología ansiosa suele presentarse con manifestaciones somáticas como son las palpitaciones,dificultad para tragar o sensación de vértigo, muchas veces no identificadas como síntomas de ansiedad, lo que conduce a que el paciente se dirija al médico de cabecera o a cualquier otro especialista como el neurólogo o el cardiólogo. Muchas veces, aún siendo derivado al psiquiatra, sigue manteniendo dudas sobre el origen psicológico de su padecimiento.
Esta población ansiosa podría agruparse en dos grandes categorías diagnósticas según el tipo de manifestación de los síntomas. El grupo más frecuente sería el que padece trastorno de ansiedad generalizada seguido de los que sufren trastorno de angustia y sus ramificaciones fóbicas.
De la química al software. ( o De la química al procesamiento de la información)
Los pacientes con sintomatología ansiosa son los mayores consumidores de benzodiacepinas como fármaco de primera elección. El grupo de ansiedad generalizada , con tranquilizantes de acción larga o media y el de trastorno de angustia/agorafobia, con los de acción corta .
Existe la idea extendida de que las intervenciones psicosociales no son viables en un sistema de atención sanitaria pública. Sin embargo, si nos limitamos a las técnicas psicoterapéuticas cuya eficacia ha sido sometida a los mismos controles de la metodología científica a los que están sujetos los tratamientos biológicos podemos pensar que la combinación fármacos/psicoterapia podría optimizar los resultados terapéuticos e incluso abreviarlos.
Sin menoscabo de terapéuticas psicológicas de orientación freudiana cuya eficacia no está - ni pretende estar- sometida a la contrastación empírica de las terapias biológicas- el método científico- creemos que las orientaciones psicológicas basadas en el "aquí y ahora", breves y directivas pueden significar una complementación/alternativa adecuada para reducir el uso de benzodiacepinas. Con esta idea, y centrándonos en los dos motivos de consulta más prevalentes, comentaremos las técnicas psicoterapéuticas más afianzadas dentro del marco de la psicología cognitivo-conductual, que sitúa un énfasis especial en la validación empírica de sus tratamientos.
La ansiedad generalizada
Las técnicas utilizadas para el control de la ansiedad generalizada están englobadas en un programa de aprendizaje de habilidades. Estas están diseñadas para dominar el patrón de pensamiento caracterizado por un nivel de preocupación desproporcionado y la elevada tensión física. Básicamente, el paciente debe aprender a reducir su tensión muscular, racionalizar su preocupación excesiva y resolver más eficazmente los problemas derivados de situaciones reales.
Estos objetivos de concretan en una serie de tareas .
1. Conocer cómo se manifiesta la ansiedad ; su función y cuáles son sus componentes: el sistema fisiológico, el sistema cognitivo (las ideas,creencias, expectativas) y el sistema conductual y la forma como estos interactúan y se vinculan.
2. Identificar las propias reacciones de ansiedad cuando estas surgen. El hecho de conocer las situaciones específicas que producen ansiedad incrementa en gran manera el autocontrol.
3. Detectar la tensión muscular. Dominio de la técnica de relajación muscular para ser consciente de la tensión y aplicarla a las distintas actividades de la vida cotidiana, como en el trabajo, conduciendo o en la cola del supermercado.
4.Reconocer y escribir los pensamientos e ideas que generan la preocupación.
5. Cuestionar esas ideas y racionalizarlas. Buscar evidencias que avalen los temores, trabajar con probabilidades reales y no exageradas, desafiar hipótesis catastróficas contrastándolas con la realidad y operar con el hecho real. Reducir la emotividad de los razonamientos.
6. Desarrollar habilidades para afrontar los problemas tangibles: organización del tiempo, planteamiento de objetivos y resolución de problemas.
El trastorno de angustia
Este trastorno es el que lleva a un alto porcentaje de pacientes ansiosos a las urgencias psiquiátricas. Se presenta en forma de crisis inesperada (crisis de pánico), con predominio de sintomatología somática de gran aparatosidad y que provoca una sensación subjetiva de muerte inminente en muchos casos. Se estima que un 30% de la población general ha sufrido alguna vez la experiencia de una crisis de angustia aislada. Los pacientes diagnosticados de trastorno de angustia son los mayores consumidores de benzodiacepinas de acción corta o ultracorta, como el alprazolam. Si bien su efecto es muy rápido y no produce los efectos secundarios propios de los antidepresivos tricíclicos, parece ser que los efectos adversos al interrumpir la medicación superan las ventajas, según apuntan diversos estudios.
Entre ellos se destacan: el alto índice de recaídas con la interrupción del fármaco o dentro del año siguiente (60%-95%), la imposibilidad de interrumpir el uso del fármaco (64%-76%), rebote de crisis ( 27%, con crisis más intensas que antes) y síndrome de retirada. ( Pecknold et al., 1988; Fyer et al.,1987 y Noyes et al., 1991).
Algunos estudios indican que al cabo de un año y medio de tratamiento con estas benzodiacepinas un 78% de los pacientes aún siguen medicándose ( Pollack et al.,1991). Los trabajos más recientes en esta línea pretenden más bien examinar los efectos del mantenimiento de la medicación de forma continuada. Es decir no se plantean la retirada del fármaco.
Si, por otra parte observamos los índices de éxito en el tratamiento psicológico y no farmacológico de esta patología , los datos son mucho más optimistas en lo que se refiere a remisión de crisis y a mantenimiento de los resultados. Estudios recientes demuestran que la terapia cognitivo-conductual es, al menos tan efectiva como los tratamientos farmacológicos a corto plazo con una tasa del 90% de éxito ( Craske et al., 1991; Klosko et al., 1990).
Pero es en el mantenimiento del éxito a largo plazo que la terapia psicológica supera ampliamente el enfoque biológico con una tasa de recaídas de solamente un 10-20% al cabo de 2 años del final del tratamiento. La desventaja con respecto al alprazolam es que el efecto inicial de reducción de crisis se hace esperar unas 4 semanas, período similar al obtenido con antidepresivos tricíclicos. Algún estudio propone el uso combinado de alprazolam con prescripción de tiempo limitado y terapéutica cognitivo- conductual con el fin de lograr las ventajas de ambos e informa de buenos resultados ( Hegel et al., 1994).
Básicamente, la intervención cognitivo-conductual persigue la reducción del temor fóbico asociado y condicionado a las sensaciones físicas y la modificación de la interpretación catastrófica y amenazadora de las mismas.
El programa cognitivo-conductual de Barlow y Craske del "Center for Stress and Anxiety Disorders" (1988) para el tratamiento de la ansiedad con crisis de angustia propone los objetivos siguientes:
Información correctora sobre la fisiología de la ansiedad y de las crisis de angustia.
Explicación sobre el mecanismo de " miedo al miedo" por el cual la interpretación catastrófica sobre cualquier síntoma provoca una espiral de exacerbación.
Identificación de creencias erróneas y pensamientos que están manteniendo el miedo.
Aprendizaje de técnicas de respiración diafragmática y relajación muscular.
Afrontamiento experimental a las sensaciones físicas vinculadas a las crisis de pánico. Provocación de sensaciones físicas como la hiperventilación o activación cardíaca con el fin de lograr la extinción de la fobia: la técnica llamada exposición interoceptiva.
Afrontamiento gradual a las situaciones fóbicas que se están eludiendo por temor a las crisis de angustia.
Detectar el trastorno de ansiedad generalizada.
1. Preocupación exagerada y constante ( de más de seis meses de duración) sobre varias circunstancias de la vida como la relación, la familia, salud, trabajo, finanzas, o por temas menores como llegar puntual o tareas cotidianas.
2. Imposibilidad de interrumpir este estado de constante preocupación.
Persistencia de síntomas tales como: inquietud o impaciencia, fatigabilidad, dificultad para concentrarse o quedarse en blanco, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño.
3.Estos síntomas no deben ser el resultado de una crisis padecida recientemente.
El trastorno de angustia
Presencia de episodios inesperados de intenso miedo que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos. Se acompañan de cuatro o más de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, sensación de atragantamiento, opresión torácica, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, sensación de irrealidad o estar separado de uno mismo, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, sensación de entumecimiento u hormigueo, escalofríos o sofocaciones.
Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis, preocupación por las consecuencias de las crisis como perder el control, sufrir un infarto, volverse loco. Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
Agorafobia
Ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o embarazoso o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada puede no disponerse de ayuda. Por ejemplo, estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente, hacer cola, pasar un puente, viajar en transportes públicos.
Evitación de estas situaciones total o parcialmente o necesidad de ir acompañado para poder resistirlas.

 

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    Mi amigo era un psiquiatra “ high achiever”, aquél que siempre se ponía el listón más alto para poder disfrutar superándolo. Obsesivo y perfeccionista, condiciones que hasta la fecha le habían hecho actuar bastante correctamente y controlar todas las situaciones de modo exhaustivo. Por supuesto tenía un super CV , las mejores notas, y todos los triunfos académicos y profesionales esperables para alguien de su edad.